Persona Física Jurídica Nombre/Razón Social Dirección Localidad Provincia Código Postal Teléfono Fax E-mail Sitio WEB Fecha constitución (dd-mm-aaaa) CIF/NIF Legal Representante (Sólo representantes) NIF Legal Representante (Sólo sociedades) Nº de socios Autorización Administrativa/Comunidad Autónoma Fecha Inicio Actividad (dd-mm-aaaa) Volumen de Cartera (Primas Netas)  Autos €  Hogar €  Comercio €  P.Y.M.E. €  R.C. €  Salud €  Vida Riesgo €  Vida Ahorro €  Financieros €  Otros Ramos €  Total Cartera € Distribución en Aseguradoras Indique las principales 10 Aseguradoras en las que concentra su negocio. Aseguradora Cartera % % % % % % % % % % Zona Geográfica de Influencia Profesional Municipio/Ciudad Nº de Oficinas Nº de Clientes Nº Colaboradores/SubAgentes Nº Comerciales Nº de Empleados ¿Pertenece a otra organización profesional? Si No Si la respuesta ha sido SI, detalle cual

Declaraciones del Solicitante

Que reconozco y acepto que la información facilitada a E2000 en el presente formulario tiene por objeto única y exclusivamente constituir un elemento de valoración para que el órgano u órganos de E2000 determinen la conveniencia de aceptación de mi solicitud.     Que reconozco y acepto que la falta de contestación por parte de E2000 a la presente solicitud de adhesión, no será en ningún caso entendida como una aceptación tácita de la misma.     Que reconozco que en el supuesto de aceptación de la presente solicitud por parte de E2000, los derechos de la condición de asociado suponen un coste económico de:   Aportación Inicial de 1500 € Cuota Mensual de 83 € (IVA no incluido)   Protección de Datos Personales   La cumplimentación de todos los datos personales facilitados en el cuestionario es totalmente voluntaria pero necesaria para la valoración de la solicitud de adhesión objeto del mismo. Los datos se incluirán en ficheros automatizados que serán tratados de forma confidencial por E2000. El Solicitante podrá pedir la consulta, rectificación o cancelación de los datos facilitados, conforme a los artículos 26 y 27 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter Personal. El Solicitante AUTORIZA de manera expresa a que los datos puedan ser conservados y utilizados por E2000 para ofrecer información acerca de servicios y productos relacionados con la actividad o actividades de E2000.     Leído y entendido todo lo expuesto en los apartados "Declaraciones del Solicitante" y "Protección de Datos Personales", y en consecuencia:   Doy mi conformidad y acepto los términos